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Los prestadores de servicios de salud tienen a su favor una fuerte asimetría informativa. Esto significa contar con más y mejor información sobre los pacientes además de conocimiento médico acerca del diagnóstico y tratamiento necesario. Esta posición dominante puede generar comportamientos oportunistas por parte de los prestadores que se ven reflejados en un aumento de las prestaciones o bien en la disminución de la calidad del servicio que se presta.

Los dos mecanismos de ajuste tienen un alto riesgo para el paciente. En el primer caso, porque en salud no siempre más es mejor y en segundo lugar porque esto genera problemas de acceso, costo de oportunidad y desembolsos de recursos adicionales.

Estos comportamientos pueden reflejarse en procesos de sobreprestación y sobrefacturación que han sido muy frecuentes en el sistema de salud argentino y que si bien han cedido en los últimos años por nuevos esquemas de contratación que distribuyen el riesgo de manera más equilibrada, siguen siendo un problema para el sistema, que tiene que lograr armonizar e introducir los incentivos adecuados.

El complejo y fragmentado sistema de salud de argentina nació con el esquema de funcionamiento de los fondos de enfermedad (reembolso de gastos, pago por prestaciones, etc.). Como consecuencia, esto ha llevado a una deformación del auditor, reclutándose profesionales que estén dispuestos a decir “no” y pelearse con el resto de los profesionales.

El Prof. Carlos Vassallo, docente de Salud Pública en la Facultad de Ciencias Médicas, aporta que “ese modelo está cambiando y necesita modificarse. Si el Fondo de enfermedad pasa a ser un fondo de salud, cuya visión fundamental es cuidar la salud de los beneficiarios y recuperarla cuando la pierden, el rol del financiador y del auditor cambian notablemente. Se convierten en aliados del paciente, colaborando en el recorrido por el sistema de salud y con el cuidado personal de la salud, alertando sobre los riesgos e invirtiendo fuertemente sobre la prevención”.

El curso de posgrado Calidad y Auditoría de la Atención Médica de la Facultad de Ciencias Médicas tiene proyección en toda la región y su objetivo es comenzar a desterrar este modelo de auditor que se pelea con los prestadores sólo porque tiene el mandato de rechazar prestaciones caras o mal indicadas, pero sin fundamentar sus decisiones.

“En los tiempos que corren la gestión del conocimiento obliga a los auditores a tomar decisiones basadas en estudios de efectividad clínica y evaluación económica de tecnologías sanitarias (medicamentos, prótesis, procedimientos, equipamiento, etc.) “, comenta Vassallo. “El nuevo trabajo del auditor requiere de conocimiento y formación clínica, de estudio y aplicación sobre el paciente para generar una sinergia con el prestador en beneficio del paciente, que es quien tiene que estar preservado y custodiado en su salud por parte de los financiadores y de los prestadores. Defender a los pacientes y responder a sus necesidades no quiere decir darles todo lo que pidan. El paciente no está en condiciones de decir cuál es su diagnostico y cómo tiene que ser tratado, pero sí debe ser consultado para tomar decisiones fundamentales que afectaran su calidad de vida”, afirma.

El auditor también es aliado clave del paciente en la determinación de la calidad de los prestadores. La clínica, el sanatorio, el consultorio y el hospital están obligados a mejorar en forma permanente y los nuevos mecanismos de acreditación giran en torno a la calidad y la seguridad del paciente.

Si a un financiador le da lo mismo contratar un prestador que otro, sin importarle la calidad y la seguridad del paciente y solo le interesa el costo de lo que debe pagar, entonces estamos en serios problemas ¿Por qué razón alguien invertiría en la formación de recursos humanos, nuevas tecnologías, bioseguridad, infraestructura si resulta exactamente lo mismo lo que se paga en uno u otro caso? Los mecanismos de acreditación son claves para diferenciar quienes se preocupan por la seguridad del paciente y quienes viven jugando al riesgo de las infecciones, la mala praxis y la muerte o deterioro del paciente.

Sobre el curso
El curso de postgrado en calidad y auditoría de la atención médica apunta a formar a este nuevo auditor que necesita el sistema de salud para reinventarse y colaborar con una mejor salud para toda la población. Durante el desarrollo del mismo se abordarán los sistemas y modelos sanitarios, los paradigmas organizacionales en salud, la calidad de la atención médica y los sistemas de salud, entre otras temáticas. El curso está destinado a profesionales de las ciencias médicas, farmacéuticas y otros profesionales que cubran cargos de auditoría y control de convenios prestacionales en organizaciones financiadoras o prestadoras de servicios de salud, entre otros.